日本内分泌学会

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専門医制度

記入用紙のダウンロード

最終更新日:2021年2月18日

申請書一式には作成の手引き等が含まれますので、早めにお申し込み下さい。

専門医認定申請書(兼会員歴証明書)はダウンロード出来ません。
事務局から郵送する申請書一式に入っています。

特別な措置により申請する場合、病歴要約・研修修了証明書 兼 在職証明書・研修カリキュラム評価表・研修参加証明書と記録3書類については、その措置に応じたフォーマットを使用して下さい。

記入用紙は下記からダウンロードしていただけます。

<各種共通>

履歴書(各科共通)/A4
業績目録(各科共通)/A4
認定教育施設研修修了証明書 兼 在職証明書(各科共通)/A4

病歴と臨床経過要約(病歴要約)>

病歴と臨床経過要約(病歴要約) 記載見本【会員専用】
 ※My Webログイン後、会員向けコンテンツ『専門医制度』メニューよりご覧下さい。

<内科>

推薦書(内科)/A4
病歴要約(内科・小児科)/B4
症例一覧表(内科)/A4
研修カリキュラム評価表(内科)/A4

<小児科>

推薦書(小児科)/A4
病歴要約(内科・小児科)/B4
症例一覧表(小児科)/A4
研修カリキュラム評価表(小児科)/A4
内分泌代謝科(小児科)専門医認定申請 研修参加証明書と 記録3 書類

■ 日本小児内分泌学会評議員所属施設用 ■

日本小児内分泌学会評議員所属施設用 病歴要約/B4
日本小児内分泌学会評議員所属施設用 研修修了証明書 兼 在職証明書/A4
日本小児内分泌学会評議員所属施設用 研修カリキュラム評価表(小児科)/A4
日本小児内分泌学会評議員所属施設用 研修参加証明書と 記録3 書類

<産婦人科>

推薦書(産婦人科)/A4
病歴要約(産婦人科)/B4
症例一覧表(産婦人科)/A4
研修カリキュラム評価表(産婦人科)/A4
内分泌代謝科(産婦人科)専門医認定申請 研修参加証明書 と 記録3 書類

<連携医療施設用>

連携医療施設用 病歴要約/B4 【内科・小児科・産婦人科】
連携医療施設用 研修修了証明書 兼 在職証明書/A4 【各科共通】
連携医療施設用 研修カリキュラム評価表/A4 【内科・小児科・産婦人科】
連携医療施設用 研修参加証明書と 記録3 書類 【各科共通】

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